Aanvraagformulier gemeentelijke premie 'hemelwaterinstallatie'

Gegevens aanvrager

Naam

Voornaam

Naam vereniging/organisatie (enkel indien van toepassing)

E-mailadres

Telefoonnummer

Rekeningnummer

Naam en voornaam rekeninghouder(s)

Rijksregisternummer rekeninghouder(s)

Hemelwaterinstallatie

Adres van het gebouw waarvoor de premie wordt aangevraagd

Ben je eigenaar of huurder van het gebouw?

Eigenaar

Huurder

Indien de aanvrager niet de eigenaar is, moet de eigenaar de aanvraag mee voor akkoord ondertekenen met de vermelding van naam en adres (zie document onderaan dit invulformulier).

Datum toekenning laatste stedenbouwkundige vergunning

Hemelwaterput verplicht conform stedenbouwkundige vergunning?

Nee

Aangesloten dakoppervlakte (horizontale projectie = de oppervlakte van de projectie van de buitenafmetingen van het dak op een horizontaal vlak)

Inhoud van de hemelwatertank (minimum 3.000 l)

Ligging tank

Ondergronds

Bovengronds

Andere, namelijk:

Type pomp

Wat wordt er op hemelwater aangesloten?

Toilet

Wasmachine

Kraan voor gebruik in tuin

Aantal toiletten

Aantal kranen

Wordt het systeem voor hemelwater zelf of door een installateur geplaatst?

Zelf

Installateur

Voorgenomen periode van plaatsing of geplaatst op

Totale kostprijs van de installatie

Hebben de hemelwaterkranen het opschrift/symbool 'geen drinkwater'?

Nee

Is het systeem voor bijvullen met leidingwater conform de code van goede praktijk?

Nee

Is het hemel- en leidingwatercircuit volledig van elkaar gescheiden?

Nee

Heb je een keuringsattest afgeleverd door een erkende instantie?

Nee

Bijlagen

Een schets met de ligging van de hemelwatertank en aansluitpunten (zowel de punten van waar het hemelwater naar de tank wordt gevoerd als de punten waar het hergebruik plaatsvindt) met aanduiding overloop

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rar, zip.

Een kopie van het keuringsattest

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rar, zip.

Bewijs van de gemaakte kosten (aankoop + plaatsing van tank, pomp…)

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rar, zip.

Eventuele vragen of opmerkingen

Toestemming

Ja, ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring (zie hieronder).

Lees hier de privacyverklaring

Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben en te voldoen aan de bepalingen van het gemeentelijk subsidiereglement ‘milieumaatregelen 2026-2031’ houdende het verlenen van een premie voor de plaatsing van een hemelwaterinstallatie. De aanvrager verklaart in eer en geweten dat de aanvraag correct is ingevuld. Een medewerker van het Lokaal Bestuur Schoten kan op afspraak een controle ter plaatse uitvoeren op de naleving van de voorwaarden zoals beschreven in het subsidiereglement.