Aanvraagformulier gemeentelijke premie 'autodelen'

Vul het aanvraagformulier voor een inschrijving met betrekking tot het jaar x (bv. 2026) hieronder in vóór 1 februari van het jaar x+1 (bv. 2027).

Velden met een * (sterretje) zijn verplicht in te vullen.

Gegevens aanvrager

Naam

Voornaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Rekeningnummer

Naam en voornaam rekeninghouder(s)

Rijksregisternummer rekeninghouder(s)

Autodelen

Ik vraag een premie aan voor

Particulier autodelen

Autodelen via autodeelaanbieders

Naam autodeelorganisatie

Datum registratie als actief lid

Gemaakte kosten: eenmalige instapkost

Gemaakte kosten: jaarlijks lidgeld

Bijlagen

Kopie van de factuur waarop de instapkost of het lidgeld vermeld staat of een bevestigingsformulier van registratie

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rar, zip.

Eventuele vragen of opmerkingen

Toestemming

Ja, ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring (zie hieronder).

Lees hier de privacyverklaring

Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben en te voldoen aan de bepalingen van het gemeentelijk subsidiereglement ‘milieumaatregelen 2026-2031’ houdende het verlenen van een premie voor autodelen. De aanvrager verklaart in eer en geweten dat de aanvraag correct is ingevuld. Een medewerker van het Lokaal Bestuur Schoten kan op afspraak een controle ter plaatse uitvoeren op de naleving van de voorwaarden zoals beschreven in het subsidiereglement.