Aanvraagformulier premie voor certificaat leiding of bestuur jeugdbeweging, jeugdhuis of speelpleinwerking

Velden met een * (sterretje) zijn verplicht in te vullen.

Bekijk het subsidiereglement

Gegevens aanvrager

Naam

Voornaam

Straat

Huisnummer en bus

Postcode en gemeente

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoon- of gsm-nummer

Rekeningnummer voor terugbetaling

Actief in een jeugdbeweging of jeugdhuis?

Nee

Actief in welke vereniging?

In welke gemeente?

Welke functie bekleed je?

Gegevens cursus

Datum van de gevolgde cursus:

Van

Tot

Inrichtende instantie

Korte omschrijving van de inhoud

Cursusprijs

Ik bezorg het deelnamebewijs

op de jeugddienst (Sint-Cordulaplein 2, 2900 Schoten).

via mail op het volgende adres: jeugddienst@schoten.be.

als bijlage aan dit aanvraagformulier.

Document/deelnamebewijs

Upload hier een document of deelnamebewijs van de opleiding of vorming.
Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt.

Toestemming

Ja, ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring (zie hieronder).

Lees hier de privacyverklaring